AL SIGNOR PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI (inserire la città)
Il sottoscritto ______________________ nato a _______________________ il_____________ residente in ____________________________________ Via _____________________ numero _____
avendo avuto protestato un effetto/assegno di €  ______________________ in data _________ dal notaio _____________________________ , avendo provveduto al pagamento
CHIEDE
essendo trascorso oltre un anno dal suddetto protesto, la riabilitazione del proprio nominativo ai sensi dell'art. 17 della legge 108/96.
(luogo e data)
(firma)